2025年，在上级医疗保障部门的统筹指导下，呼和浩特市赛罕区医疗保障局坚决贯彻落实上级部门关于医保基金监管的决策部署，系统施治，精准发力，秉持“零容忍”的坚定立场，严厉打击医保基金使用领域各类违法违规行为，持续筑牢基金安全防线。现将赛罕区5个违法违规使用医保基金典型案例予以公开曝光。各定点医药机构和参保人须深刻汲取教训、引以为戒，全面规范医保基金使用行为。
01
田某利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金案
2025年1月至3月，参保人田某利用享受医保待遇的机会，从多家药店统筹购买药品11件，通过内蒙古良药优拼医药有限公司进行二次销售，并接受返还现金388元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市赛罕区医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正;2.退回利用医保待遇转卖药品所得388元;3.暂停医疗费用结算3个月。
02
尚尔聂中医诊所违反诊疗规范过度诊疗、串换诊疗项目案
2024年7--8月期间，尚尔聂中医诊所在诊疗过程中，违反诊疗规范开具与病情无关的诊疗项目，造成过度诊疗的违规问题，在为患者开具汤药后，串换成诊疗项目进行结算的违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市赛罕区医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正;2.责令退回造成医保基金损失7188.24元;3.处造成基金损失1.2倍罚款8625.89元。
03
森鑫中医门诊部违反诊疗规范过度诊疗案
检查发现森鑫中医门诊部存在违反诊疗规范过度诊疗的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市赛罕区医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正;2.责令退回过度诊疗造成损失的医疗保障基金2295.84元;3.罚款2295.84元。
04
金桥开发区杜孟中医诊所违反诊疗规范过度诊疗案
经查，发现金桥开发区杜孟中医诊所存在违反诊疗规范过度诊疗的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市赛罕区医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正;2.责令退回过度诊疗造成损失的医疗保障基金2999.3元;3.罚款2999.3元。
05
参保人李某等六人将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用案
经查，参保单位在赛罕区昭乌达南路街道办事处和综合执法局的6名工作人员存在将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》有关规定，呼和浩特市赛罕区医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正;2.暂停医疗费用联网结算3个月。
欢迎广大参保人对赛罕区定点医疗机构、定点零售药店违法违规使用医保基金行为进行监督举报，举报电话：12393、0471-5184901。
今年以来，呼和浩特新城区医疗保障局以零容忍的态度，严厉打击各类医保基金使用违法违规行为，保持基金监管高压态势。现将5家定点医药机构违规使用医保基金典型案例曝光，各定点医药机构要深刻警醒，引以为戒。
01
新城区丁喆中医诊所超量开具中医处方案
经查，该机构存在超量开具中医处方的行为，违反了《处方管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第三章第十六条第一款及《行政处罚法》第五十一条规定，新城区医疗保障局决定对该机构处追回违规医保基金、警告处罚。
02
呼和浩特市新城区王利口腔诊所超标准收费案
经查，该机构存在牙体缺损充填术、超声波龈上洁治术超标准收费的行为，违反了《内蒙古自治区呼和浩特市医疗服务项目价格目录2024年版》、《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第三章第十六条第一款及《行政处罚法》第五十一条规定，新城区医疗保障局决定对该机构处追回医保基金、警告处罚。
03
堇禾中医诊所虚假就医案
经查，发现该机构存在虚假就医的违规问题。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款相关规定，新城区医疗保障局决定对该机构处退回医保基金并处2倍罚款同时解除医保协议处罚。
04
呼和浩特市阿迪斯医药有限公司未按规定保管相关材料案
经查，发现该机构存在无法提供视频监控数据，医保系统无库存、医保小票无追溯码的情况。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第二款、第四款相关规定，新城区医疗保障局现场下达责令改正，目前，该机构已在整改期限内整改完毕。
05
呼和浩特市新城区赵一忠中医诊所未按规定保管资料案
经查，发现该机构存在无电子病历、电子处方的情况，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第二款、第四款相关规定，新城区医疗保障局现场下达责令改正，目前该机构已在整改期限内整改完毕。
新城区医疗保障局将持续加大基金监管力度，开展违法违规使用医保基金专项整治，全力追回违规医保基金，坚决守好群众的“看病钱、救命钱”。在此提醒各定点医药机构，要诚实守信，认真执行医保协议。同时，欢迎广大参保人对我区定点医疗机构、定点零售药店违法违规使用医保基金行为进行监督举报，举报电话：0471-6218507。对举报线索查证属实的，按《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定向举报人发放奖励金，最低不少于200元，最高20万元。
